姓名

出生日期

年   月   日

联系电话

性别

□男  □女

文化程度

民族

身高

CM

户籍地址

省（直辖市）      市      县（市、区）      乡镇（街道）

详细地址：

政治面貌

□群众  □中共党员  □共青团员  □民主党派

婚姻状况

□已婚  □未婚

□离异□丧偶□其他

配

偶

姓名

公民身份号码

现居住地址

申请有效期限

个月(有关证明请附后)

出租屋编号

居住处所类型

居住方式

□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住（单位宿舍）□其他

居住事由

□务工 □务农 □经商 □服务 □ 因公出差 □借读培训 □治病疗养 □保姆 □投靠亲友 □探亲访友 □旅游观光 □其他

来本市日期

年   月   日 

职业

服务处所(工作单位)

随行儿童

序号

关系

姓名

性别

公民身份号码或出生日期

1

2

3

4

代办人

（代办须填写）

姓名

公民身份号码

核对无误后请签名

填表日期

       年    月    日