湖南艺术职业学院校园视频监控资料调阅审批单
编号： 申请时间： 年 月 日
申请查阅人基 情 况
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姓 名
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身份证编号
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工作单位（部门）
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籍贯
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联系电话
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申请
调阅
理由
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调阅位置
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调阅时间段
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年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
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所在部门
意见
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签字（盖章）
年 月 日
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查 阅 承 诺
本人郑重承诺保守在监控录像查阅获知的有关工作秘密和他人的隐私，查阅中不拍照、不录像，查阅中获知的案件线索、作为嫌疑人信息仅提供给公安机关查案用，绝不利用获知的上述信息进行“私了”。违反上述承诺，愿承担法律后果。
申请查阅人（签名）：
年 月 日
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学生工作处（处长）
意见
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签名（盖章）：
年 月 日
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保卫处（处长）审核意见
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签名（盖章）：
年 月 日
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院领导（主管）意见
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签名： 年 月 日
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学院领导意见
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签名： 年 月 日
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备注：1、本表在保卫处办公室领取或直接在保卫处网站下载专区下载；填妥此表后执本表到监控中心（图书馆XX室）办理有关事宜，此表监控中心留存。
2、编号由保卫处值班人员填写，“申请人基本情况”一栏内容指工作人员，若涉及学生管理事物，在申请调阅理由一栏，认真详细填写学生相关信息，如姓名、性别、身份证号码、专业班级、家庭住址等。
3、校外单位调阅时，需凭有效证明，“所在部门意见”及“学生工作处 ” 两栏不填。
